Członkowie PFP
Linki
Pliki do pobrania



Pacjent
Wytyczne
Biuletyn





Światowy Dzień Serca

Wytyczne Rady Redakcyjnej PFP Chorób Układu Krążenia dotyczący cukrzycy


Elżbieta Kozek, Piotr Podolec, Grzegorz Kopeć, Andrzej Pająk, Andrzej Tykarski, Tomasz Zdrojewski, Marek Naruszewicz, Maciej Godycki-Ćwirko, Jerzy Stańczyk, Anetta Undas, Grzegorz Opala, Wojciech Drygas, Jacek Sieradzki



Kryteria rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej:

        Cukrzyca

        Stany przedcukrzycowe:

        Zaleca się oznaczanie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej w laboratorium objętym zewnętrzną kontrolą jakości.


Częstość występowania cukrzycy na świecie dynamicznie wzrasta. W Polsce częstość występowania cukrzycy w populacji ogólnej osób dorosłych szacuje się na 7% u mężczyzn i 6% u kobiet. Częstość występowania cukrzycy wzrasta z wiekiem i w grupie wiekowej 65-74 lata wynosi około 16% u mężczyzn i 20% u kobiet. U pacjentów zgłaszających się do lekarza częstość występowania cukrzycy jest większa niż w populacji ogólnej i wynosi około 15%; w tym 2/3 to przypadki cukrzycy znanej, a wykrycie pozostałych wymaga badania przesiewowego. W Polsce nie ma wiarygodnych danych epidemio logicznych dotyczących występowania cukrzycy nieznanej oraz występowania cukrzycy w starszych grupach wiekowych.


Cukrzyca typu 2 oraz cukrzyca typu 1 z nefropatią zwiększa ryzyko chorób układu krążenia na tle miażdżycy zwanych dalej chorobami sercowo-naczyniowymi (ChSN) - 2-3-krotnie u mężczyzn i 3-5-krotnie u kobiet. Wzrost ryzyka jest również związany ze stanem przedcukrzycowym. Glikemia po obciążeniu glukozą jest lepszym niż glikemia na czczo wskaźnikiem ryzyka ChSN.


Skuteczne leczenie cukrzycy typu 1, tj. utrzymanie stężenia glukozy na poziomie zbliżonym do normoglikemii, około 2-krotnie zmniejsza ryzyko zachorowania i zgonu z powodu ChSN, a ponadto redukuje ryzyko rozwoju i progresji retinopatii, nefropatii i neuropatii cukrzycowej. W cukrzycy typu 2 obniżenie odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o 1% redukuje ryzyko powikłań mikronaczyniowych o 37%, zawału serca o 14%, udaru o 12%, niewydolności krążenia o 16% i zgonu związanego z cukrzycą o 21%. W cukrzycy typu 2 utrzymanie odsetka HbA1c <6% redukuje ryzyko zawału serca do poziomu stwierdzanego u osób bez cukrzycy. W cukrzycy typu 2 wykazano korzystny wpływ leków poprawiających insulinowrażliwość na ryzyko ChSN. U osób z nieprawidłową tolerancją glukozy regularna aktywność fizyczna i zmniejszenie masy ciała zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 o prawie 60%.


Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy powinny być wykonywane u kobiet i mężczyzn >45. roku życia, a w grupach podwyższonego ryzyka zachorowania na cukrzycę bez względu na wiek. Do grup podwyższonego ryzyka należą osoby: z nadwagą (BMI większe bądź równe 25kg/m2), z cukrzycą w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo), mało aktywne fizycznie, z poprzednio stwierdzoną nieprawidłową glikemią na czczo lub nietolerancją glukozy, z hiperlipidemią (stężenie cholesterolu frakcji HDL <1 mmol/l [40 mg/dl] dla obu płci i[lub] triglicerydów >2,85 mmol/l [250 mg/dl]), z nadciśnieniem tętniczym, z ChSN, a także kobiety z: cukrzycą ciężarnych w wywiadzie, zespołem policystycznych jajników oraz kobiety, które urodziły dziecko o masie >4 kg. Badania przesiewowe powinny być prowadzone w ramach istniejącego sytemu opieki zdrowotnej, a główną rolę i ciężar powinni ponieść lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Wstępnym badaniem powinno być oznaczenie glikemii na czczo. U osób z nieprawidłową glikemią na czczo w zakresie 5,6-6,9 mmol/l, a także u osób z prawidłową glikemią na czczo z ChSN, cechami zespołu metabolicznego, glikozurią, u kobiet ciężarnych i osób starszych zaleca się dodatkowo wykonanie OGTT. U osób z normoglikemią badanie przesiewowe należy powtarzać nie rzadziej niż co 3 lata. U osób ze stanami przedcukrzycowymi zaleca się przeprowadzanie badań kontrolnych w kierunku cukrzycy co 1-2 lata.


Cukrzyca typu 2 i stany przedcukrzycowe często współistnieją z innymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka chorób na tle miażdżycy: nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami lipidowymi i otyłością.U osób z cukrzycą lub ze stanami przedcukrzycowymi w celu redukcji ryzyka rozwoju ChSN zaleca się: edukację i wdrażanie intensywnej zmiany stylu życia (dieta, regularna aktywność fizyczna, redukcja nadwagi, zaprzestanie palenia tytoniu) oraz kontrolę i leczenie innych czynników ryzyka miażdżycy - nadciśnienia oraz zaburzeń lipidowych.
W leczeniu cukrzycy należy dążyć do osiągnięcia wszystkich wartości docelowych dotyczących gospodarki węglowodanowej, lipidowej oraz ciśnienia tętniczego, a także normalizacji masy ciała. Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować, uwzględniając stopień ryzyka hipoglikemii, stopień edukacji pacjenta oraz relacje korzyści i ryzyka uzyskania tych wartości.


W niektórych przypadkach osiągnięcie celu terapeutycznego może być trudne i u tych chorych należy dążyć do wartości najbardziej zbliżonych do przedstawionych celów leczenia.
Wartość docelowa HbA1c mniejsza bądź równa 6,1% jest akceptowana u wyedukowanych pacjentów bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii. Kontrolę HbA1c zaleca się 2 razy w roku (co 3 miesiące u dzieci i młodzieży oraz w cukrzycy o chwiejnym przebiegu). Ciśnienie tętnicze krwi powinno być mierzone podczas każdej rutynowej wizyty lekarskiej.
W cukrzycy typu 2 zaleca się badanie stężenia lipidów w momencie jej rozpoznania, a następnie kontrolę raz w roku w przypadku normolipidemii lub częściej w zależności od ich wartości aż do momentu osiągnięcia zalecanego stężenia. W cukrzycy typu 1 zaleca się kontrolę stężenia lipidów co 2-5 lat zależnie od ryzyka ChSN. U osób z cukrzycą kontrola powinna obejmować pełny lipidogram.
Podczas każdej wizyty lekarskiej należy oceniać masę ciała, glikemię przed posiłkami i po posiłkach na podstawie samokontroli, prowadzić edukację i motywować pacjenta do leczenia oraz zmiany stylu życia. W zaleceniach dietetycznych należy uwzględnić wartość kaloryczną oraz skład pożywienia: węglowodany 45-50% (o niskim indeksie glikemicznym <50), tłuszcze 30-35% (tłuszcze nasycone <10%, tłuszcze trans <2%), białka 15-20% wartości kalorycznej diety. Wysiłek fizyczny jest integralną częścią leczenia cukrzycy.


W cukrzycy typu 2 leczenie farmako logiczne powinno uwzględniać insulinooporność i zaburzenia wydzielania insuliny, glikemię na czczo i po posiłku, a także postępujący charakter choroby. Do osiągnięcia i utrzymania wyrównania metabolicznego konieczna jest stopniowa intensyfikacja leczenia doustnego i ewentualne zastosowanie insulinoterapii. Postępowanie w każdym okresie choroby powinno uwzględniać edukację. Program edukacyjny powinien obejmować nabycie umiejętności prowadzenia samokontroli oraz znajomości celu leczenia, a także wdrażanie zasad intensywnej modyfikacji stylu życia.


U chorych na cukrzycę duże ryzyko ChSN powinno być uwzględnione w zlecaniu badań diagnostycznych w kierunku choroby wieńcowej, choroby naczyń mózgowych oraz choroby naczyń obwodowych.


W prewencji wtórnej ChSN, a także w prewencji pierwotnej u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 >40. rż. lub obciążonych poza cukrzycą dodatkowymi czynnikami ryzyka (ChSN w rodzinie, nadciśnienie tętnicze, palenie, dyslipidemia lub albuminuria) zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego. Cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do stosowania pochodnych tienopirydyny, a także leków przeciwzakrzepowych, które należy wdrażać zgodnie z rekomendacjami dla osób bez cukrzycy.



Polskie Towarzystwo Kardiologiczne

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

Towarzystwo Internistów Polskich

Polskie Towarzystwo Pediatryczne

Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego

Polskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą

Polskie Towarzystwo Neurologiczne

Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce






Wszelkie prawa zastrzeżone © 2005-2009 Polskie Forum Profilaktyki